SulAmérica usa IA e afirma ter barrado R$ 6,19 milhões em fraudes

A SulAmérica, operadora de planos de saúde, afirma ter identificado fraudes em solicitações e pagamentos para prestadores de serviços não credenciados com o uso de IA (inteligência artificial). Segundo a empresa, esquemas fraudulentos interrompidos somam R$ 6,1 milhões em irregularidades.

O uso da tecnologia é combinado à atividade da auditoria interna. Como exemplo, a SulAmérica cita duas clínicas no estado de São Paulo.

Em uma delas, voltada para dependentes químicos na capital, a operadora diz que o prestador de serviços simulou internações para receber cerca de R$ 3 milhões por três pacientes entre 2023 e 2025. A SulAmérica afirma que os laudos eram padronizados, que o médico que os assina nega as assinaturas e que os pacientes foram vistos fora da clínica em datas cobradas.

A empresa pediu ao Ministério Público a abertura de inquérito e obteve na Justiça uma liminar que proíbe a clínica de atender seus segurados e a autoriza a suspensão dos pagamentos. Em decisão acessada pela coluna, o juiz viu indícios de irregularidades, como documentação médica padronizada, suporte jurídico ligado à clínica e vínculos entre beneficiários e a estrutura do estabelecimento. A decisão, porém, não usa a palavra "fraude" nem menciona o superfaturamento citado pela operadora.

A SulAmérica também acusa uma clínica de terapia para crianças diagnosticadas com TEA (Transtorno do Espectro Austista), no litoral de São Paulo, de cobrar por sessões que não aconteceram.

Segundo a operadora, foram cerca de R$ 3,2 milhões pagos em reembolsos de sete beneficiários entre 2023 e 2026. Ela afirma ter encontrado atendimentos faturados em feriados e fins de semana, volumes de sessões impossíveis de cumprir em um dia e serviço de babá dos filhos da sócia cobrado como terapia.

A Justiça concedeu liminar que autoriza a operadora a negar os reembolsos e a transferir os pacientes para a rede credenciada. O juiz, porém, recusou proibir a clínica de atender segurados.